Vraag 11.2 vraagt organisaties een onderzoeksprocedure te hanteren dat past bij de ernst van het incident. Deze procedure omvat onderzoek naar de oorzaken, een termijn van afhandeling en een aangewezen verantwoordelijke. Binnen de module Gedrag maakt onderzoek naar gedragsaspecten hier expliciet onderdeel van uit. Dit met aantoonbare deelname van minimaal één lid van het management.
Bij onderzoek naar een ongeval moet worden gekeken naar mogelijk menselijk gedrag als oorzaak. De onderzoeksprocedure laat zien dat oorzaakanalyse, termijn en verantwoordelijke zijn vastgelegd. Dit moet ertoe leiden dat de aangewezen functionaris het verband met gedrag op meerdere niveaus leg, en dat verbetermaatregelen worden vastgesteld.
Een veelvoorkomende valkuil is dat onderzoek naar een ongeval blijft steken bij de directe technische aanleiding zonder dat gekeken wordt naar onderliggend menselijk gedrag als mogelijke oorzaak. Ook wordt niet altijd vooraf vastgelegd wie deze gedragscomponent onderzoekt.
Een andere valkuil is dat management niet aantoonbaar deelneemt aan het onderzoek, terwijl dit wel wordt verondersteld. Ook blijft de rol van leidinggevenden richting de melder of het slachtoffer onbenoemd.
Ook is het uiteraard belangrijk dat er budget beschikbaar wordt gesteld voor verbetermaatregelen. Een onderzoeksrapport zonder budget of tijd om de bevindingen om te zetten in verbetering heeft weinig toegevoegde waarde.
Er is een onderzoeksprocedure die is afgestemd op de ernst van het incident. Deze procedure omvat onderzoek naar de oorzaken, de termijn van afhandeling en een aangewezen verantwoordelijke voor de vastgestelde verbetermaatregelen. De aanvullende eisen vanuit de module Gedrag zijn dat dit onderzoek ook gedragsaspecten omvat, met aantoonbare deelname van minimaal één lid van het management en betrokkenheid van de VGM-functionaris.
De documentatie moet ertoe leiden dat minimaal één lid van het management daadwerkelijk en zichtbaar deelneemt aan het onderzoek. De aangewezen functionaris legt bewust het verband tussen het incident en gedrag op meerdere niveaus. Ook de rol van het management zelf wordt daarin meegenomen. Het onderzoek moet tot verbetermaatregelen leiden die worden doorgevoerd.
QMSS helpt u gedrag onderdeel te maken van onderzoek.
Bekijk welke andere normelementen binnen hetzelfde hoofdstuk of thema aansluiten op dit onderwerp. Zo ziet u hoe de verschillende onderdelen met elkaar samenhangen en waar verdere verdieping relevant is.
Er is een onderzoeksprocedure, gerelateerd aan de ernst van het incident. Deze procedure omvat onderzoek naar de oorzaken, de termijn van afhandeling en een aangewezen verantwoordelijke, gevolgd door vastgestelde verbetermaatregelen. Binnen de module Gedrag omvat dit onderzoek ook gedragsaspecten, met aantoonbare deelname van minimaal één lid van het management.
Betrokkenheid van het management maakt het onderzoek geloofwaardiger. Gedrag wordt dan ook op meerdere niveaus bekeken, inclusief dat van het management.
Een aangewezen functionaris, legt het verband tussen het incident en gedrag op meerdere niveaus. Dit hangt niet af van wie toevallig het onderzoek uitvoert.
Verbetermaatregelen kunnen zelf weer nieuwe risico's meebrengen wanneer zij processen veranderen. Via de wijzigingsprocedure landen leerpunten direct bij wie dagelijks op de werkvloer stuurt.
Dan blijft het onderzoek een rapport zonder gevolg. Structurele verbetering blijft uit, ook al zijn de oorzaken en de gedragscomponent goed in beeld gebracht.
Met een interne audit krijgt u helder inzicht in de werking van uw kwaliteitsmanagementsysteem. QMSS kijkt graag met u mee en vertaal bevindingen naar concrete verbeterpunten die u direct kunt opvolgen.
